一 圖 讀 懂 醫(yī) 保 待 遇 及 報(bào) 銷(xiāo)

 1、參加醫(yī)保后，參保人能夠享受怎樣的報(bào)銷(xiāo)待遇？

答：從全國(guó)總體情況看，住院保障方面，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi) 住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例分別達(dá)到 80% 左右和 70% 左右，統(tǒng)籌基金年最高支付限額分別達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY或居民年人均可支配收入的 6 倍左右。門(mén)診保障方面，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保普遍開(kāi)展了門(mén)診慢性?。ㄌ厥饧膊。┍Ｕ?，居民醫(yī)保還普遍開(kāi)展了門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌。

 2、醫(yī)?？梢詧?bào)銷(xiāo)哪些醫(yī)療費(fèi)用？

答：一般情況下，醫(yī)保費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)遵循這幾條規(guī)則，只要在這些規(guī)則的范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用都是可以報(bào)銷(xiāo)的：

正常享受待遇期內(nèi)（醫(yī)保沒(méi)斷繳）；

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；

符合“三個(gè)目錄”范圍；

在起付線(xiàn)以上和封頂線(xiàn)之內(nèi)；

而相對(duì)的，在規(guī)則外的費(fèi)用就不可以報(bào)銷(xiāo)。

 3、什么是醫(yī)保的“三個(gè)目錄”？

答：由于醫(yī)?；鹩邢?，不可能覆蓋所有的醫(yī)療需求，因此為保障參保人員的基本醫(yī)療用藥需求，合理控制醫(yī)療費(fèi)用支出，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療等方面的管理，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康運(yùn)行，醫(yī)療保障部門(mén)規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的報(bào)銷(xiāo)范圍，俗稱(chēng)“三個(gè)目錄”。參保人員使用藥品、發(fā)生診療項(xiàng)目或使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施發(fā)生的費(fèi)用，如果屬于“三個(gè)目錄”內(nèi)的，可以按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷(xiāo);不屬于“三個(gè)目錄”內(nèi)的，醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)。趙大爺開(kāi)的是醫(yī)保藥品報(bào)銷(xiāo)目錄外的藥品，所以無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。目前常見(jiàn)病、多發(fā)病的主要治療用藥都已納入目錄。

醫(yī)保藥品目錄中的藥品還分“甲類(lèi)”和“乙類(lèi)”，兩個(gè)分類(lèi)的藥品在計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額時(shí)，納入報(bào)銷(xiāo)范圍的比例也不同。

醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的甲類(lèi)藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類(lèi)藥品中價(jià)格低的藥品。參保人使用這類(lèi)藥品時(shí)，可以全額納入報(bào)銷(xiāo)范圍，按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。乙類(lèi)藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好，同類(lèi)藥品中比甲類(lèi)藥品價(jià)格高的藥品。參保人使用乙類(lèi)藥品時(shí)，要先按比例(各地不同)扣除一定的個(gè)人自付費(fèi)用后，將余下費(fèi)用再納入報(bào)銷(xiāo)范圍，按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。

 4、什么是“起付線(xiàn)”和“封頂線(xiàn)”？

答：起付線(xiàn)指的是醫(yī)保基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的“三個(gè)目錄”內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，自己要先承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分再由醫(yī)?；鸢匆?guī)定、按比例報(bào)銷(xiāo)。根據(jù)地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、門(mén)診或住院等情況的不同，起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)也各不相同，從幾百元到一千多元不等。

封頂線(xiàn)指的是醫(yī)?；鸬淖罡咧Ц断揞~，也就是參保人在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)能從醫(yī)保基金獲得的最高報(bào)銷(xiāo)金額。封頂線(xiàn)以外的醫(yī)療費(fèi)用，參保人可以通過(guò)參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等辦法解決。

 5、如何計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額？

答：參保人就醫(yī)后，發(fā)生了藥品、診療等費(fèi)用，其中藥品又包括甲類(lèi)藥品和乙類(lèi)藥品，那么報(bào)銷(xiāo)的方法是：乙類(lèi)藥扣除自付后的費(fèi)用，加上甲類(lèi)藥全部費(fèi)用，再加上診療等費(fèi)用中符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用，可用于累計(jì)參保人當(dāng)年的起付線(xiàn)。對(duì)于超過(guò)起付線(xiàn)、未達(dá)封頂線(xiàn)的費(fèi)用，依據(jù)患者本人參保類(lèi)型、就醫(yī)醫(yī)院級(jí)別等按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。

比如——

假設(shè)城鎮(zhèn)職工老郭某次就醫(yī)住院發(fā)生了醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的診療等費(fèi)用 2000 元，甲類(lèi)藥品費(fèi)用 3000 元，乙類(lèi)藥品費(fèi)用 5000 元，乙類(lèi)藥品的自付比例是 10%，當(dāng)?shù)仄鸶毒€(xiàn)是 1300 元，本次就醫(yī)的費(fèi)用未超過(guò)封頂線(xiàn)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在該級(jí)別醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)比例為 80%。那么報(bào)銷(xiāo)方法是：

甲類(lèi)藥全部費(fèi)用 3000 元，加上將乙類(lèi)藥品扣除自付外的其余費(fèi)用 4500 元(乙類(lèi)藥品自付部分為 5000*10%=500 元)，再加上符合醫(yī)保規(guī)定的診療等費(fèi)用 2000 元，合計(jì) 9500 元?？鄢?1300 元的起付線(xiàn)，納入報(bào)銷(xiāo)范圍的費(fèi)用是 8200 元。則本次老郭的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保能夠報(bào)銷(xiāo) 8200*80%=6560 元，老郭需要自己承擔(dān) 3440 元(起付線(xiàn) 1300 元 + 乙類(lèi)藥自付的 500 元 + 醫(yī)保政策范圍內(nèi)按比例由個(gè)人負(fù)擔(dān)的 1640 元)。

 6、超出醫(yī)保封頂線(xiàn)的費(fèi)用怎么辦？

答：超過(guò)基本醫(yī)保封頂線(xiàn)的部分，可根據(jù)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況，納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)范圍。大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，主要對(duì)大病患者高額醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保支付基礎(chǔ)上再給予進(jìn)一步支付。對(duì)參保居民經(jīng)基本醫(yī)保支付后，超出大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)的費(fèi)用，按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)支付范圍。

目前來(lái)看，大病保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)費(fèi)用支付比例達(dá)到 50% 以上，并且保障水平在進(jìn)一步提升，2019 年《政府工作報(bào)告》明確“降低并統(tǒng)一大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)”“報(bào)銷(xiāo)比例由 50% 提高到 60%”。2019 年 4 月國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于做好 2019 年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，也明確起付線(xiàn)降低至上一年度居民人均可支配收入的 50%，同時(shí)要求進(jìn)一步加大對(duì)貧困人口的支付傾斜力度，貧困人口起付線(xiàn)降低 50%，支付比例提高 5 個(gè)百分點(diǎn)，并全面取消建檔立卡貧困人口封頂線(xiàn)，進(jìn)一步減輕大病患者、困難群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

如果參保人是貧困人口或低保對(duì)象，還可以申請(qǐng)獲得相應(yīng)醫(yī)療救助。